手続き・申請
保険証に関する手続き
申請書類
被保険者証滅失届兼再交付申請書
添付資料

再交付手数料 振込控

提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

再交付希望の場合は発行手数料が必要です。詳細は申請書を確認ください。

申請書類
氏名等変更申請書
添付資料

変更前の保険証
※場合によりそのほかに添付資料が必要な場合があります。詳細は申請書を確認ください。

提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
氏名・性別表記に関する申出書
添付資料

変更前の保険証
※そのほかの添付資料は各申請書を確認ください。

提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
添付資料

古い方の保険証

提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

振り込みいただいた再交付手数料は返納できませんのでご注意ください。

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退職に関する手続き
添付資料

保険証
※該当がある場合:高齢受給者証・限度額認定証・特定疾病療養受療証も併せて返却ください。

提出期限

事実発生より5日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

退職後は保険証の使用はできません。

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任意継続に関する手続き
申請書類
任意継続被保険者資格取得申出書
添付資料

被扶養者がいる場合は、被扶養者異動[増]申請書の提出が必要です。詳細は[扶養家族に関する手続き]を参照ください。

提出期限

退職の翌日を起算日として20日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

提出期限は健保到着期限となりますので、お勤め先へのご提出は余裕をもってお願いします。

申請書類
任意継続被保険者資格喪失申出書
添付資料

保険証
※就職の場合は、就職先の保険証(写し)も併せてご提出ください。

提出期限

ただちに

提出先

ブリヂストン健康保険組合 任意継続担当者宛

申請書類
任意継続保険料納付方法変更申請書
提出期限

申請書を確認ください。

提出先

ブリヂストン健康保険組合 任意継続担当者宛

注意事項

納付方法変更を受け付けるのは年2回のみですのでご注意ください。

申請書類
任意継続被保険者住所変更届
提出期限

ただちに

提出先

ブリヂストン健康保険組合 任意継続担当者宛

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扶養家族に関する手続き
申請書類
被扶養者異動[増]申請書及び扶養添付書類一覧
添付資料

扶養追加したい方の条件によって異なります。必要な添付書類は、添付書類一覧を確認ください。

提出期限

事実発生より30日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

上記提出期限は健保到着期限となりますので、お勤め先へのご提出は余裕をもってお願いします。

申請書類
被扶養者異動[増]申請書及び扶養添付書類一覧
扶養状況申告書
添付資料

扶養追加したい方の条件によって異なります。必要な添付書類は、添付書類一覧を確認ください。

提出期限

事実発生より30日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

上記提出期限は健保到着期限となりますので、お勤め先へのご提出は余裕をもってお願いします。

申請書類
被扶養者異動[増]申請書及び扶養添付書類一覧
扶養状況申告書
添付資料

扶養追加したい方の条件によって異なります。必要な添付書類は、添付書類一覧を確認ください。

提出期限

事実発生より30日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

上記提出期限は健保到着期限となりますので、お勤め先へのご提出は余裕をもってお願いします。

申請書類
被扶養者異動[増]申請書及び扶養添付書類一覧
添付資料

扶養追加したい方の条件によって異なります。必要な添付書類は、添付書類一覧を確認ください。

提出期限

事実発生より30日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

上記提出期限は健保到着期限となりますので、お勤め先へのご提出は余裕をもってお願いします。

申請書類
被扶養者異動[増]申請書及び扶養添付書類一覧
添付資料

扶養追加したい方の条件によって異なります。必要な添付書類は、添付書類一覧を確認ください。

提出期限

事実発生より30日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

上記提出期限は健保到着期限となりますので、お勤め先へのご提出は余裕をもってお願いします。

申請書類
扶養状況申告書
共働き配偶者の状況申告書
雇用保険等失業給付金受給に関する誓約書
被扶養者申請理由書
給与額等証明書(3ヶ月分)
給与額等証明書(12ヶ月分)
個人事業主必要経費申告書
「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
申請書類
被扶養者異動[減]申請書
添付資料

扶養から外す被扶養者の保険証と新しい就職先の保険証(写)

提出期限

事実発生より5日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
被扶養者異動[減]申請書
添付資料

①扶養から外す被扶養者の保険証
②以下のうち該当する書類
・就業時間や時給の増加による超過の場合:超過し始めた月とその前の月の給与明細(写)
・就業開始時から超過の場合:雇用契約書(写)

提出期限

事実発生より5日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

年間の収入(給与の総支給額、年金など)が、60歳未満は130万円を、60歳以上または障がいのある方は180万円以上の場合は被扶養者の資格はありません。
ここでいう年間収入とは、単純に1月から12月までの収入額の合計のことではなく、就職や勤務変更などで給与が発生した、または増加した日以降の年間(12か月分)の見込み収入額のことをいいます。60歳未満はひと月あたり108,333円を、60歳以上または障がいのある方はひと月あたり150,000円を恒常的に超えて働く見込みがある場合は、たとえ年度途中の就職などで「1月〜12月の収入額」自体は限度額未満にとどまることになっても被扶養者の資格はありません。

申請書類
被扶養者異動[減]申請書
添付資料

①扶養から外す被扶養者の保険証
②雇用保険受給資格者証の1面(写)とその裏面(写)

提出期限

事実発生より5日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

60歳未満は日額3.612円、60歳以上または障がい者は日額5,000円以上を受給する場合は被扶養者の資格はありません。

申請書類
被扶養者異動[減]申請書
添付資料

①扶養から外す被扶養者の保険証
②婚姻及び離婚の日を公的に証明する書類(写)
※例:婚姻受理証明書(写)、離婚受理証明書(写)

提出期限

事実発生より5日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
被扶養者異動[減]申請書
添付資料

①扶養から外す被扶養者の保険証
②以下のうち該当する書類

  • 離婚に伴う扶養交代で被扶養者が 20 歳未満の場合:子の親権者、親権異動日を公的に証明する書類(写)※例:離婚受理証明(写)または戸籍抄本(写)
  • 離婚に伴う扶養交代で被扶養者が 20 歳以上の場合:健康保険組合にお問合せください。
  • その他:健康保険組合にお問合せください。
提出期限

事実発生より5日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
被扶養者異動[減]申請書
添付資料

扶養から外す被扶養者の保険証

提出期限

事実発生より5日以内

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

年間の収入(給与の総支給額、年金など)が、60歳未満は130万円を、60歳以上または障がいのある方は180万円以上の場合は被扶養者の資格はありません。
ここでいう年間収入とは、単純に1月から12月までの収入額の合計のことではなく、就職や勤務変更などで給与が発生した、または増加した日以降の年間(12か月分)の見込み収入額のことをいいます。60歳未満はひと月あたり108,333円を、60歳以上または障がいのある方はひと月あたり150,000円を恒常的に超えて働く見込みがある場合は、たとえ年度途中の就職などで「1月〜12月の収入額」自体は限度額未満にとどまることになっても被扶養者の資格はありません。

申請書類
埋葬料(費)請求書
添付資料

①亡くなった被扶養者の保険証
※該当がある場合:高齢受給者証・限度額認定証・特定疾病療養受療証も併せて返却ください。
②埋葬・火葬許可証、死亡診断書・死体検案書の写し又は市区町村等の証明
※申請者によって必要な添付書類が異なる場合があります。詳しくはお勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署へお問合せください。

提出期限

死亡した日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
【再雇用・転籍】健康保険被扶養者異動申請書
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病気やケガをしたとき
申請書類
健康保険限度額適用認定申請書
提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

・申請月より前の月にさかのぼっての発行はできません。

・マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

申請書類
添付資料

交通事故証明書(原本)

提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

念書・誓約書は、相手方の同意が取れない・相手方が不明・自損事故の場合は不要です。

申請書類
傷病手当金請求書(全4枚)
添付資料

場合により必要な添付書類が異なります。詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

労務不能であった日ごとに2年
※「今回申請期間(暦日期間)」の終了日後に、速やかにご提出下さいますようお願いいたします。

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

審査にお時間を頂きます。療養が長引くご予定の方は主治医にご相談の上月単位(1か月ごと)のご申請をお勧めします。

申請書類
療養費支給申請書 立替払
添付資料

①診療報酬明細書(レセプト)
②領収書

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

診療報酬明細書(レセプト)は開封しないようご注意ください。領収書に捺印のないものは無効です。

申請書類
療養費支給申請書 装具(全4枚)
添付資料

①装具作製業者の領収書
②上記①の明細がわかるもの(請求書または見積書等)
③医師の装具装着証明書
④装具作製確認書
⑤作製した装具の写真(弾性着衣の場合は不要)
⑥障害者手帳のコピー(障害者手帳をお持ちの場合)
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

領収書に捺印のないものは無効です。

申請書類
療養費支給申請書 小児治療用眼鏡
添付資料

①購入した眼鏡等の領収書(原本)
②患者の検査結果(写し)
③眼科医の治療用眼鏡等の作製指示書(写し)
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

領収書に捺印のないものは無効です。診療月より原則2カ月後に健保へ届く医療機関からの診療内容の確認後となりますので、場合によっては支給までお時間を要する場合がございます。

申請書類
療養費支給申請書 はり・きゅう
添付資料

①領収書
②医師の同意書(初回および再同意の都度)
③施術師の記入した療養費支給申請書
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

領収書に捺印のないものは無効です。適正にお支払いをする為に審査に時間が掛かる場合があります。

申請書類
療養費支給申請書 按摩・マッサージ
添付資料

①領収書
②医師の同意書(初回および再同意の都度)
③施術師の記入した療養費支給申請書
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

領収書に捺印のないものは無効です。適正にお支払いをする為に審査に時間が掛かる場合があります。

申請書類
海外療養費支給申請書(全4枚)
添付資料

①診療内容明細書(医科用か歯科用のいずれか)
②領収書
③調査に関わる同意書
④パスポートの写しや航空券等海外渡航の事実が確認できる書類
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
療養費支給申請書 臍帯血・生血
添付資料

生血液:

①医療機関が発行した領収書原本(血液の費用額や、輸送に係った費用の内訳が記載されているもの)
②運送会社が医療機関に対して発行した領収書の写し
③輸血証明書(輸血回数の記入のあるもの)
④同意書

臍帯血:

①搬送に要した費用とルートを証明した領収書(医療機関が発行した領収書)
②運送会社が医療機関に対して発行した領収書の写し
③臍帯血および造血幹細胞を必要とする医師または歯科医師の意見書
④同意書

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

保存血を輸血した場合は、原則、保険診療の対象となるため療養費を請求する必要はありません。

申請書類
移送費支給申請書
添付資料

①領収書(移送に要した費用の領収書、および、その明細のわかるもの)
②移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書
③同意書

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
特定疾病療養受療証交付申請書
提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
高齢受給者証・限度証滅失届 兼 再交付申請書
提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
高額介護合算療養費申請書
提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

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出産したとき
申請書類
出産育児一時金請求書
添付資料

①出生の証明または母子手帳出生届出済証明欄の写し
②医療機関から交付される直接支払制度合意文書の写し
③出産費用の領収・明細書の写し
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

出産日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

出産費用額 ≧ 出産育児一時金額の場合は提出不要です。

申請書類
出産育児一時金請求書
添付資料

①出生の証明または母子手帳出生届出済証明欄の写し
②医療機関から交付される直接支払制度合意文書の写し
③出産費用の領収・明細書の写し
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

出産日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
提出期限

出産日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

申請書様式は、病院に置いてあるものを使用いただくか、上記厚労省ホームページよりダウンロードください。

申請書類
出産育児一時金請求書[海外出産用]
同意書[海外出産育児一時金]
添付資料

①出生の証明書の写し
②出産費用の領収書の写し
③パスポートの写しや航空券等海外渡航の事実が確認できる書類
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

出産日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

外国語文書は、被保険者本人にて翻訳を行い、翻訳者の署名と日付も記載してください。

申請書類
出産手当金請求書(全2枚)
提出期限

出産日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

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亡くなったとき
添付資料
  • 被保険者が亡くなった場合:被保険者・被扶養者すべての保険証
  • 被扶養者が亡くなった場合:亡くなった被扶養者の保険証
提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
埋葬料(費)請求書
添付資料

①埋葬・火葬許可証
②死亡診断書・死体検案書の写し又は市区町村等の証明
※申請者によって必要な添付書類が異なります。詳しくはお勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署へお問合せください。

提出期限

死亡した日の翌日を起算日として2年
※ただし被保険者と生計維持関係の無い「埋葬を行った方」が申請する場合は、埋葬した日の翌日を起算日とする

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

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費用補助に関する手続き
申請書類
健診・各種がん検診費用補助
添付資料

領収書(原本)

提出期限

当年度末(3月31日)健保必着

提出先

ブリヂストン健康保険組合

注意事項

下記関連情報のリンク内容をご参照の上、手続きください。

関連情報
申請書類

インフルエンザワクチン接種費用補助申請書

インフルエンザワクチン接種費用補助申請書
添付資料

領収書(原本)

提出期限

2024年1月19日(金) 健康保険組合(1930A) インフルエンザ担当者 必着 (以降の申請は受付不可)。

ただし、㈱ブリヂストン本社以外は事業所ごとに取りまとめる都合上、1/19(金)より早まります。(詳しくは各事業所の担当者にお問い合わせください)

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署
※ブリヂストン本社(支店含む)・任継者はブリヂストン健康保険組合へ直接送付ください。

注意事項

補助対象の接種期間は、2023年9月~2023年12月31日(接種当日に資格があること)です。

2024年1月1日以降の接種分は補助できませんのでご注意ください(2回接種も同様)。(詳しくは下記、関連情報のお知らせより「インフルエンザワクチン接種 費用補助について」をご参照ください)

関連情報
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